فرم پیشنهاد بیمه شخص ثالث و حوادث راننده خودرو

مشخصات بیمه گذار
نام و نام خانوادگی پیشنهاددهنده ( بیمه گذار ) :*
نام نام خانوادگی
شماره شناسنامه و محل صدور*
شماره شناسنامه/ثبت : محل صدور/ثبت :
نام پدر و تاریخ تولد :*
نام پدر تاریخ تولد
کد ملی و شماره، تاریخ و نوع گواهینامه*
کد ملی : شماره، تاریخ و نوع گواهینامه :
آدرس و اطلاعات تماس*
نشانی: کد پستی: تلفن ثابت تلفن همراه
آدرس ایمیل:

مشخصات خودرو
نوع و سیستم خودرو و رنگ*
نوع و سیستم خودرو : رنگ :
سال ساخت و ظرفیت*
سال ساخت : ظرفیت :
تعداد سیلندر :*
شماره پلاک*
شماره پلاک : ایران :
مورد استفاده :*
- شخصی
- تاکسی
- آژانش
- کرایه
- سایر
شماره موتور :*
شماره شاسی :*
دارای یدک ؟*
- بلی
- خیر
VIN خودرو :*

سابقه بیمه شخص ثالث خودرو
خودرو مذکور دارای بیمه نامه شخص ثالث بوده ؟
- بلی
- خیر
نام شرکت :*
به شماره*
تاریخ اعتبار :
از محل بیمه نامه فوق خسارت :
- پرداخت نشده
- پرداخت شده
- در جریان پرداخت است
تعداد بار خسارت مالی پرداخت شده /در جریان پرداخت
تعداد بار خسارت بدنی پرداخت شده /در جریان پرداخت

تعهدات درخواستی
بیمه شخص ثالث
تعهد بدنی ( دیه ) حداکثر در هر حادثه برای هر نفر ( به ریال ) :
تعهد مالی حداکثر در هر حادثه ( به ریال ):
بیمه شخص ثالث
غرامت فوت و نقص عضو جمعاً تا مبلغ :

مدت بیمه درخواستی
تاریخ شروع بیمه :
تاریخ اتمام بیمه :

پیوست اطلاعات :
پیوست مدارک :
فایل ها را به اینجا بکشید
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, .

نکات قابل توجه :
تبصره 3 از ماده 1قانون فوق: منظور از خسارت بدنی، هر نوع دیه یا ارش ناشی از صدمه، شکستگی، نقص عضو، ازکارافتادگی ( جزئی یا کلی – موقت یا دائم ) یا دیه فـوت شخص ثالث به سبب حوادث مشمول بیمه موضوع این قانون است.تبصره 4 از ماده 1قانون فوق: منظور از خسارت مالی، زیانهایی میباشد که به سبب حوادث مشمول بیمه موضوع این قانون به اموال شخص ثالث وارد شود.تبصره 5 از ماده 1قانون فوق: منظور از حوادث مذکور در این قانون، هرگونه سانحهای از قبیل تصادم، تـصادف، سـقوط، واژگـونی، آتـش سـوزی و یـا انفجـار وسـایل نقلیـه موضوع این ماده و نیز خسارتی است که از محمولات وسایل مزبور به اشخاص ثالث وارد شود.ماده 4 از قانون فوق: حداقل مبلغ بیمه موضوع این قانون در بخش خسارت بدنی معادل حداقل ریالی دیه یک مرد مسلمان در ماههای حرام و در بخش خسارت مالی معادل حـداقل دو و نیم درصد ( %2/5 ) تعهدات بدنی خواهدبود. بیمهگذار میتواند برای جبران خسارتهای بدنی و مالی بیش از حداقل مزبور، بیمه اختیاری تحصیل نماید.

تایید بیمه نامه
1 - کلیه اظهارات فوق مبتنی بر واقعیت بوده و موافقت میشود که اساس و مبنای صدور بیمه نامه توسط بیمه البرز قرار گیرد.2 - این پرسشنامه جزء لاینفک بیمه نامه است و به تنهائی هیچگونه تعهدی را برای شرکت بیمه البرز ایجاد نمی نماید .3 - برخی از مفاد قانون اصلاح بیمه اجباری مسئولیت مدنی دارندگان وسایل نقلیه موتوری زمینی در مقابل شخص ثالث مندرج در قسمت "نکات قابل توجه" را مطالعه کرده و از آن آگاهی یافتم.4 - در صورت قبول پیشنهاد از طرف شرکت بیمه البرز و اخذ پوشش بیمه نامه شخص ثالث و حوادث راننده متعهد می شوم شرایط عمومی پیوست بیمه نامـه را کـه جـزء لاینفـک بیمـه نامـه میباشد، بلافاصله پس از دریافت بیمه نامه مطالعه و ضمن آگاهی از مفاد آن، هرگونه ادعائی مبنی بر عدم اطلاع از شرایط مذکور را از خود سلب مینمایم
شرایط فوق را :
- قبول دارم.
- قبول ندارم.

فرم پیشنهاد بیمه شخص ثالث و حوادث راننده خودرو

مرحله 1 از 8

مشخصات بیمه گذار

مشخصات خودرو

سابقه بیمه شخص ثالث خودرو

تعهدات درخواستی

بیمه شخص ثالث

بیمه شخص ثالث

مدت بیمه درخواستی

پیوست اطلاعات :

نکات قابل توجه :

تایید بیمه نامه