فرم پرسشنامه بیمه آتش سوزی (صنعتی)

ماده 12 قانون بيمه : هرگاه بيمه گذار عمداً از اظهار مطالبي خودداري كند يا عمداً اظهارات كاذبه بنمايد و مطالب اظهارنشده يا اظهارات كاذبه طوري باشد كه موضوع خطر را تغيير داده يا از اهميت آن در نظر بيمه گر بكاهد عقد بيمه باطل خواهد بود حتي اگر مراتب مذكوره تأثيري در وقوع حادثه نداشته باشد. در اين صورت نه فقط وجوهي كه بيمه گذار پرداخته است قابل استرداد نيست بلكه بيمه گر حق دارد اقساط بيمه را كه تا آن تاريخ عقب افتاده است نيز از بيمه گذار مطالبه كند.

تذكر : 1اين پرسشنامه بدون مهر و امضا و درج تاريخ توسط بيمه گذار فاقد اعتبار بوده و هيچگونه تعهدي را براي شركت بيمه البرز ايجاد نمي نمايد.

تذكر :2اين پرسشنامه جزء لاينفك بيمه نامه است و به تنهائي هيچگونه تعهدي را براي شركت بيمه البرز ايجاد نمي نمايد.

به اين وسيله تأييد و گواهي مينمايم: 1 - كليه اظهارات فوق مبتني بر واقعيت بوده و موافقت ميشود كه اساس و مبناي صدور بيمه نامه توسط بيمه البرز قرار گيرد.

2 - مواد 10و 12قانون بيمه مندرج در كادر نكات قابل توجه مطالعه و از آن آگاهي يافتم.

3 -در صورت قبول پيشنهاد از طرف شركت بيمه البرز و اخذ بيمه نامه آتش سوزي متعهد مي شوم شرايط عمومي مندرج در ظهر آن و شرايط خصوصي را كه جزء لاينفك بيمه نامه ميباشد ، مطالعه و از مفاد آن آگاهي يابم وهرگونه ادعائي مبني بر عدم اطلاع از شرايط مذكور را ازخود سلب مي نمايم .